tlačivo D1
Žiadateľ - investor (stavebník):
Meno a priezvisko:		
Rodné číslo:		
Obchodné meno:		IČO:		
Adresa a PSČ:		
	
Telefón:		Fax:		E-mail:		

                                             Miestny úrad mestskej časti Bratislava-Jarovce
                                                                            Palmová 1
                                                                            851 10  Bratislava 59

Žiadosť o povolenie na zvláštne užívanie miestnej komunikácie III. a IV. triedy 
na území mestskej časti Bratislava-Jarovce
 (rozkopávkové práce)

ulica:		pred domom č.:		
z dôvodu:		
	
v čase (dátum)	od:		do:		konečná úprava bude vykonaná do:		
vykonávateľ:		

	vozovka	chodník	iné	
rozkopávka	šírka [m]
dĺžka [m]
výmera [m2]	druh
úpravy	šírka [m]
dĺžka [m]
výmera [m2]	druh
úpravy	šírka [m]
dĺžka [m]
výmera [m2]	druh
úpravy	
							
výkopok	šírka [m], dĺžka [m], výmera[m2]	šírka [m], dĺžka [m], výmera [m2]	šírka [m], dĺžka [m], výmera [m2]	

	Za rozkopávku a konečnú úpravu  bude zodpovedný	
	vykonávateľ	stavebný dozor investora	
Meno a priezvisko			
Zamestnávateľ			
č. tel. (prac.)			

Prílohy:
•	situačný nákres s okótovanou rozkopávkou a priečny rez rozkopávkou
(na mapovom podklade s rozčlenením na rozkopávku a umiestnenie výkopku)
•	stavebné povolenie
•	harmonogram prác
•	zakreslené a príslušnými správcami potvrdené trasy podzemných inž. sietí (telekomunikačné káble elektrické káble, verejné osvetlenie, vodovod, plynovod, kanalizácia, teplovod, káble svetelnej signalizácie v blízkosti križovatiek, optické káble, káble ŽSR v blízkosti železničných tratí)
•	projekt organizácie dopravy, odsúhlasený v operatívnej komisii oddelenia prevádzky dopravy Magistrátu hl. m. SR Bratislavy
•	písomný záväzok - doklad o kvalitnom zabezpečení konečnej úpravy plôch odbornou dodávateľskou organizáciou
•	ďalšie doklady podľa potreby cestného správneho orgánu.

Kde:				
Dňa:				
		meno a priezvisko (paličkovým písmom)	
		pečiatka a podpis žiadateľa